Richiesta di risarcimento danni sinistro stradale causato da fauna selvatica

                                                                                    All’Ente Regionale Parco di

RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI SINISTRO STRADALE CAUSATO DA FAUNA SELVATICA

In riferimento alla denuncia del sinistro stradale causato dalla fauna selvatica all’interno del Parco di ____, presentata in data_______________________, con protocollo n. __________________________, il sottoscritto _________________________________________

nato a _____________________, il _____________, C.F. _________________________________

residente in  ________________________, via _________________________________________

telefono _________________, fax __________________, cell. _____________________________

proprietario/conduttore del veicolo modello _______________ targato ______________.

CHIEDE

Che gli venga riconosciuto il danno denunciato e concesso il relativo risarcimento ai sensi della L.R. 1/2009.

A tale scopo il sottoscritto dichiara di non essere assicurato contro il tipo di danno denunciato, che non ha avanzato analoga richiesta di risarcimento ad altro ente pubblico, nonché l’impegno a non avanzarne e che l’ammontare del danno subito è di euro ____________, come si evince dall’allegato preventivo.

Documentazione da allegare alla domanda:

• Fotocopia della patente di guida;
• Fotocopia libretto di circolazione del veicolo;
• Fotocopia Codice Fiscale
• Fotografie del danno (con ripresa della targa del mezzo);
• Preventivo della spesa;
• Copia del verbale redatto dai soggetti che espletano servizi di polizia stradale di cui all’art. 12 del D. Lgs. 30/4/1992 n. 285 (Nuovo codice della strada) e successive modifiche intervenuti sul luogo del sinistro dal quale si evinca con certezza il nesso causale dell’evento

• Dati anagrafici ed eventuale domicilio dei testimoni.

Roma, ________________

In fede

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