Ricorso per autorizzazione al rilascio dei documenti validi per l’espatrio

Tribunale di _____

Il / La sottoscritto / a …………………………………………………………………………………………

nato/a a ……………………………………………………… (……..)  il ……………………..……..

domiciliato/a in ……….…………………………………. (……..) Via………………………………..

nella qualità di genitore del/dei minori …………….……………………………

1. ……………………………. nato/a a ……………………………………….  (……..)  il ……..

domiciliato/a in ………….………………………………  (……..) Via………………………………..

2. ……………………………. nato/a a ……………………………………….  (……..)  il ……..

domiciliato/a in ………….………………………………  (……..) Via………………………………..

q separato/a legalmente in forza di

ú   decreto di omologa di separazione consensuale del Tribunale di …………….. ………………… in data ……………..

ú   sentenza di separazione del Tribunale di ………….…………… in data ……….

q divorziato/a come da sentenza del Tribunale di ………….…………… in data ……….

q convivente con residenza diversa

q ex convivente di………………………… nato/a il ………….. a ………………………  residente in …………………..…..  Via …………………….

chiede l’autorizzazione

o al rilascio/rinnovo del proprio passaporto con /senza l’iscrizione del/i minore/i

o al rilascio di carta d’identità uso espatrio per sé

o al rilascio di carta d’identità uso espatrio per il/i minore/i

o al rilascio di attestato d’identità uso espatrio per il/i minore/i

o altro ………………………………………………………………………. ……………

A tal fine dichiara:

q di essere in regola con il pagamento dell’assegno di mantenimento a favore dei figli e/o del coniuge fissato dal Tribunale di ………………………… con il provvedimento di separazione / divorzio / oppure provvedimento successivo in data ………………

q di avere l’affidamento esclusivo dei minori come si desume dal provvedimento di separazione / divorzio / oppure provvedimento successivo in data …………

q di non potere ottenere il consenso dell’altro genitore per irreperibilità del medesimo o per il seguente motivo …………………………………………………

Si richiede l’efficacia immediata.

Città, ___________

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