MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA DI CONCILIAZIONE

Il sottoscritto Cognome __________________________________Nome________________________________________ In qualità di (specificare i poteri nel caso di società)_____________________________________________ Società _________________________________________________________________________________ Nato a______________________________________________ il __________________________________ Indirizzo_______________________________________città___________________prov.___CAP_______ Telefono casa _______________ Cell ______________________Telefono ufficio ____________________ E-mail ____________________________ Fax _________________________________________________ C.F._________________________________________ Partita IVA ________________________________ Assistito dall’avv.________________________________________con studio in______________________ Via ______________________________________Tel_____________________ fax___________________ E-mail__________________________________________________________________________________

E

Il sottoscritto Cognome __________________________________Nome________________________________________ In qualità di (specificare i poteri nel caso di società)_____________________________________________ Società _________________________________________________________________________________ Nato a______________________________________________ il __________________________________ Indirizzo_______________________________________città___________________prov.___CAP_______ Telefono casa _______________ Cell ______________________Telefono ufficio ____________________ E-mail ____________________________ Fax _________________________________________________ C.F._________________________________________ Partita IVA ________________________________ Assistito dall’avv.________________________________________con studio in______________________ Via ______________________________________Tel_____________________ fax___________________ E-mail__________________________________________________________________________________ premesso che tra loro é insorta una controversia avente ad oggetto _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ e del valore indicativo di Euro_______________________________________________________________

CONFERISCONO

incarico all’ORGANISMO DI CONCILIAZIONE DI……., affinché venga avviata la procedura di mediazione.

Allegano i seguenti DOCUMENTI: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ INDICAZIONE DEL NOMINATIVO DEL CONCILIATORE (facoltativa)  _______________________________________________________________

 

DICHIARANO di aver ricevuto copia del Regolamento della procedura di mediazione che sarà applicato dall’ORGANISMO DI CONCILIAZIONE DI …., nonché il tariffario e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto. DICHIARANO di aver ricevuto l’informativa di cui all’art.13 del D.lgs. n. 196/2003. ESPRIMONO IL CONSENSO affinché i dati personali possano essere trattati, nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati.

_______________________, lì ___________________ Firme______________________________________

Procura alle liti (in caso di incarico ad un professionista) In caso di invio per posta o fax, allegare copia di valido documento di identità personale e dell’avvenuto pagamento dei diritti di segreteria

Previous Materie Maturità 2011
Next fac-simile Richiesta Congiunta di Mediazione/Conciliazione In Materia Civile e Commerciale

You might also like