fac-simile dimanda di iscrizione nell’elenco dei mediatori

fac-simile Domanda di iscrzione nell’elenco dei mediatori della camera di Conciliazione dell’Ordine degli Avvocati di

 

 

Il sottoscritto/a Avv. nato a il C.F.: , con studio in……….

Via…………., P.Iva………….., Tel……………….., Fax………………., e.mail:……………………

 

CHIEDE

Di essere iscrito/a nell’elenco dei mediatori della Camera di Conciliazione del Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di ,

A tal fine dichiara di aver letto e accettato il Regolamento della Camera di Conciliazione del Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di

Autorizza al trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs. 30 giugno 2003 n. 196

Sul proprio onore di non trovarsi in nessuno dei casi di incompatibilità previsti dal R.D.L. 27.11.33 n. 1578 e successive modificazioni.

Allega i seguenti documenti:

  1. Attestazione di partecipazione ad un corso di formazione presso ente di formazione abilitato a svolgere l’ativatà di formazione ai sensi dell’art. 18 del D.M. 180/2010

  2. Dichiarazione di possesso dei requisiti di qualificazione nonché disponibilità del mediatore

  3. Dichiarazione sostitutiva di certificazione di assenza di condanne penali

  4. Dichiarazione di competenza nelle materie di cui all’art. 5 Decreto Legislativo 28/2010

 

 

Roma                                                                                               Firma

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