fac-simile domanda di iscrizione Camera di Conciliazione c/o avvocati nel Registro Ministero
Modello di domanda per enti ed organismi pubblici
Al Responsabile del Registro degli organismi di mediazione
Ministero della Giustizia
Dipartimento per gli Affari di Giustizia
Direzione Generale della Giustizia Civile
Via Arenula n. 70
00186 ROMA
Oggetto: domanda di iscrizione al registro degli organismi di mediazione, ai sensi del decreto legislativo 4 marzo 2010 n. 28 e del regolamento di cui al decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180
Il sottoscritto ______________________________________________________________________
nella qualità di legale rappresentante di _________________________________________________
CHIEDE
l’iscrizione nel registro degli organismi di mediazione ai sensi dell’art 4, comma 4 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180
DICHIARA
(unicamente per gli enti pubblici diversi dalle camere di commercio ed ordini professionali)
di volere esercitare l’attività nelle seguenti Regioni (almeno 2):
Regione ________________________________________________________
Regione ________________________________________________________
ovvero
di volere esercitare l’attività nelle seguenti Provincie (almeno 2) della Regione ________________________________________________________
Provincia ________________________________________________________
Provincia ________________________________________________________
ALLEGA
1.
richiesta di autorizzazione all’istituzione di organismi speciali di mediazione ai sensi dell’art.19 del d.lgs.28/2010 (riservato agli ordini professionale diversi da quello degli avvocati);
2.
atto riepilogativo dati e requisiti degli organismi di mediazione di cui è chiesta l’iscrizione;
3.
appendice prima: elenco nominativo e requisiti di onorabilità del rappresentante legale e dei componenti dell’eventuale organo di amministrazione (in caso di domanda da parte di ente pubblico diverso dalle camere di commercio ed ordini professionali) con allegata l’autocertificazione relativa al possesso del requisito di onorabilità ai sensi dell’art. 13 del DLvo 24/02/1998 n. 58 (all. 5);
4.
appendice seconda: elenco nominativo di chiunque presta la propria opera o servizio per l’organismo (in caso di domanda da parte di ente pubblico diverso dalle camere di commercio ed ordini professionali) con allegata copia del documento d’identità in corso di validità;
5.
appendice terza: elenco dei mediatori con allegati per ciascuno l’autocertificazione relativa al possesso del requisito di onorabilità ai sensi dell’art 4 comma 3 lettera c) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180 (all. 1), dichiarazione di disponibilità dei mediatori (all. 2) e copia del documento d’identità in corso di validità;
6.
appendice quarta: elenco dei mediatori esperti nella materia internazionale con allegata per ciascuno la autocertificazione relativa al possesso del requisito di onorabilità ai sensi dell’art 4 comma 3 lettera c) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180 (all. 1), dichiarazione di disponibilità dei mediatori (all. 3) e copia del documento d’identità in corso di validità;
7.
appendice quinta: elenco dei mediatori esperti nella materia dei rapporti di consumo con allegata per ciascuno la autocertificazione relativa al possesso del requisito di onorabilità ai sensi dell’art 4 comma 3 lettera c) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180 (all. 1), dichiarazione di disponibilità dei mediatori (All. 4) e copia del documento d’identità in corso di validità;
8.
appendice sesta: polizza assicurativa con allegata la copia della polizza assicurativa;
Per enti pubblici diversi da camere di commercio ed ordini professionali
copia conforme atto costitutivo dell’organismo
copia conforme statuto dell’organismo
copia conforme atto istitutivo dell’organismo non autonomo
copia di delibera di approvazione del regolamento di procedura, codice etico e scheda di valutazione di cui all’art.7, comma 5, lett.b) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180
deliberazione di determinazione delle indennità e della tabella delle indennità redatta secondo i criteri di cui all’art.16 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180
copia conforme del bilancio dell’anno precedente alla domanda dal quale ricavare la capacità patrimoniale di cui all’art.4, comma secondo lett.a) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180
copia polizza assicurativa
elenco dei mediatori diviso per ambiti di competenza
elenco dei componenti dell’organo di amministrazione
elenco nominativo di chiunque presta la propria opera o servizio per l’organismo
copia conforme o dichiarazione sostituiva del titolo relativo alla disponibilità dell’immobile ove ha sede l’organismo ed ove si svolge l’attività di mediazione
Per camere di commercio ed ordini professionali degli avvocati
copia conforme atto costitutivo dell’organismo
copia conforme statuto dell’organismo
copia conforme atto istitutivo dell’organismo non autonomo
copia di delibera di approvazione del regolamento di procedura, codice etico e scheda di valutazione di cui all’art.7, comma 5, lett..b) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n. 180
deliberazione di determinazione delle indennità e della tabella delle indennità redatta secondo i criteri di cui all’art.16 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180
polizza assicurativa
elenco dei mediatori diviso per ambiti di competenza
Per ordini professionali diversi dagli ordini professionali degli avvocati
copia conforme atto costitutivo dell’organismo
copia conforme statuto dell’organismo
copia conforme atto istitutivo dell’organismo non autonomo
deliberazione di determinazione delle indennità e della tabella delle indennità redatta secondo i criteri di cui all’art.16 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180
composizione della indennità e tabella delle indennità
documentazione comprovante il personale facente parte della propria dotazione organica da destinare agli organismi speciali nonché dei locali che rientrano nella propria disponibilità da utilizzare per lo svolgimento dell’attività di mediazione
polizza assicurativa
elenco dei mediatori diviso per ambiti di competenza
N.B.: copia della presente domanda, nonché della domanda di autorizzazione all’istituzione di organismi speciali, dell’atto riepilogativo con la parte relativa alle sezioni e la parte relativa alle appendici dovranno essere inviate anche a mezzo posta elettronica all’indirizzo:
organismiconciliazione.dgcivile.dag@giustizia.it
Data _______________________
Il Legale Rappresentante
_____________________________________
Al responsabile del
Registro degli organismi di mediazione
Ministero della Giustizia
Roma
ATTO RIEPILOGATIVO DEI DATI E REQUISITI DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE DI CUI È CHIESTA l’ISCRIZIONE AL REGISTRO DEGLI ORGANISMI DI MEDIAZIONE
PER ENTI OD ORGANISMI PUBBLICI
L’atto si compone di n.4 sezioni e n.6 appendici e deve essere sottoscritto dal legale rappresentante del richiedente
PARTE RELATIVA ALLE SEZIONI
Sezione prima
Denominazione dell’organismo di mediazione
Richiedente:
Ente Pubblico
Organismo soggetto autonomo di diritto pubblico
Camera di Commercio
Associazione fra Camere di Commercio
Ordine professionale
Denominazione dell’Organismo di cui si richiede l’iscrizione nel Registro:
________________________________________________________________________________
Specificazione della natura (autonoma o non autonoma) dell’organismo di cui è chiesta l’iscrizione):
________________________________________________________________________________
Oggetto sociale: ___________________________________________________________________
(indicare la espressa previsione dell’atto costitutivo nella quale sia fatta menzione che rientra tra le attività dell’ente anche quella di mediazione di cui al decreto legislativo del 4 marzo 2010 n. 28)
Sezione seconda
Dati del rappresentante legale del richiedente
Cognome _________________________________________________________________________
Nome ____________________________________________________ Sesso: M F
Data di nascita ____________________ Luogo di nascita ___________________________________
Stato di nascita ____________________________ C.F. ____________________________________
Cittadinanza _______________________________________________________________________
Residenza o domicilio
Via/Piazza _______________________________________________________________, n. ______
Comune e Provincia ________________________________________________________________
C.A.P. _________________________
Stato di residenza __________________________________________________________________
Qualifica _________________________________________________________________________
Sezione terza
Dati dell’organismo (se soggetto autonomo) o dell’ente istitutivo
Denominazione o ragione sociale _____________________________________________________
Natura giuridica:
Ente Pubblico
Organismo soggetto autonomo di diritto pubblico
Camera di Commercio
Associazione fra Camere di commercio
Ordine professionale
C.F. _____________________________________________________________________________
P. IVA ___________________________________________________________________________
data atto costitutivo ________________________________________________________________
data statuto vigente ________________________________________________________________
Sede legale:
Via/Piazza ________________________________________________, n. _______ CAP _________
Comune e provincia ________________________________________________________________
Nazione _________________________________________________________________________
Telefono _________________________________________________________________________
Fax _____________________________________________________________________________
Posta elettronica ___________________________________________________________________
Sito Web _________________________________________________________________________
Prima sede
Via/Piazza ________________________________________________; n. _______.CAP _________
Comune e provincia ________________________________________________________________
Telefono _________________________________________________________________________
Fax _____________________________________________________________________________
Posta elettronica ___________________________________________________________________
Seconda sede
Via/Piazza ________________________________________________; n. _______.CAP _________
Comune e provincia ________________________________________________________________
Telefono _________________________________________________________________________
Fax _____________________________________________________________________________
Posta elettronica ___________________________________________________________________
Sezione quarta
Requisiti per l’iscrizione
Il richiedente, al fine di certificare il possesso dei requisiti di cui al decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n. 180, consapevole delle sanzioni di legge in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi del d.p.r. 28 dicembre 2000 n. 445, dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue:
A.
Per Ente Pubblico
Forma giuridica __________________________________________________________
Rappresentante legale ____________________________________________________
Composizione dell’organo di amministrazione __________________________________
Numero dei componenti ___________________________________________________
Durata nella carica _______________________________________________________
Modalità di costituzione dell’organismo _______________________________________
Data di costituzione dell’organismo __________________________________________
Data di stipula della polizza assicurativa ______________________________________
Personale addetto al servizio _______________________________________________
Di volere svolgere l’attività nelle seguenti Regioni (almeno due):
___________________________________________________
___________________________________________________
ovvero:
nelle due seguenti Province della medesima Regione: __________________________________
_____________________________
_____________________________
che la disponibilità del luogo ove è la sede legale, sita in ______________________, Via _________________________________________, n. _______ deriva in quanto detenuto a titolo di _____________________________, in forza di contratto stipulato il _________________________. reg. ___________________________________;
che la disponibilità del luogo di svolgimento della attività di mediazione, sito in _____ __________________________________________________________________, Via _________________________________________, n. _______ deriva in quanto detenuto a titolo di _____________________________, in forza di contratto stipulato il _________________________. reg. ___________________________________;
che la disponibilità del luogo di svolgimento della attività di mediazione, sito in _____ __________________________________________________________________, Via _________________________________________, n. _______ deriva in quanto detenuto a titolo di _____________________________, in forza di contratto stipulato il _________________________. reg. ___________________________________;
di possedere un capitale sociale non inferiore a quello la cui sottoscrizione è necessaria alla costituzione di una società a responsabilità limitata, pari a _________ ___________________________________________________________________;
di avere stipulato una polizza assicurativa di importo non inferire a € 500.000,00 per la responsabilità a qualunque titolo derivante dallo svolgimento dell’attività di mediazione;
il possesso dei requisiti di onorabilità degli amministratori e rappresentanti dell’ente, ai sensi dell’art.13 del d.lgs. 24 febbraio 1998 n.58;
di possedere autonomia finanziaria e funzionale;
di possedere un regolamento di procedura (con la specifica indicazione, ove eventualmente previsto, delle procedure telematiche che si intendono utilizzare al fine di garantire la sicurezza delle comunicazioni ed il rispetto della riservatezza) nonché il codice etico;
di essere in condizione di svolgere l’attività nel rispetto del principio di trasparenza amministrativa e contabile, nonché con la garanzia di indipendenza, imparzialità e riservatezza;
di avere istituito un registro, anche informatico, degli affari di mediazione, con le annotazioni relative al numero d’ordine progressivo, i dati identificativo delle parti, l’oggetto della mediazione, il mediatore designato, la durata del procedimento ed il relativo esito; vd. art.12 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;
di avere:
a.
predeterminato la misura di determinazione delle indennità
b.
predisposto la tabella delle indennità in conformità a quanto previsto all’art.16 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;
di avere ricevuto la disponibilità di almeno cinque mediatori disponibili a svolgere la funzione di mediazione;
che i mediatori sono in possesso dei requisiti di cui all’art.4.comma terzo lett. a), b) c);
di avere ricevuto la disponibilità di:
n. _________________ mediatori da iscrivere nell’elenco dei mediatori esperti nella materia internazione, aventi il possesso del requisito aggiuntivo di cui all’art.4, comma terzo, lett. d) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;
n. _________________ mediatori da iscrivere nell’elenco degli esperti nella materia dei rapporti di consumo;
B.
Per organismi costituiti in forma associata dalle Camere di Commercio e dai Consigli degli ordini professionali degli avvocati:
di avere stipulato una polizza assicurativa di importo non inferire a € 500.000,00 per la responsabilità a qualunque titolo derivante dallo svolgimento dell’attività di mediazione;
che i mediatori sono in possesso dei requisiti di cui all’art.4.comma terzo lett. a),b), c) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;
di avere istituito un registro, anche informatico, degli affari di mediazione, con le annotazioni relative al numero d’ordine progressivo, i dati identificativo delle parti, l’oggetto della mediazione, il mediatore designato, la durata del procedimento ed il relativo esito; vd. art.12 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;
di avere ricevuto la disponibilità di: n. ___________________ mediatori da iscrivere nell’elenco dei mediatori esperti nella materia internazione, aventi il possesso del requisito aggiuntivo di cui all’art. 4, comma terzo, lett. d) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; n. ___________________ mediatori da iscrivere nell’elenco degli esperti nella materia dei rapporti di consumo;
C)
Organismi costituiti dai Consigli degli ordini professionali diversi da quelli cui al superiore punto B):
di avere stipulato una polizza assicurativa di importo non inferire a € 500.000,00 per la responsabilità a qualunque titolo derivante dallo svolgimento dell’attività di mediazione;
che i mediatori sono in possesso dei requisiti di cui all’art.4.comma terzo lett. a), b), c) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;
di avere istituito un registro, anche informatico, degli affari di mediazione, con le annotazioni relative al numero d’ordine progressivo, i dati identificativo delle parti,
l’oggetto della mediazione, il mediatore designato, la durata del procedimento ed il relativo esito; vd. art.12 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180
di avere ricevuto la disponibilità di: n. __________________ mediatori da iscrivere nell’elenco dei mediatori esperti nella materia ________________________ internazione, aventi il possesso del requisito aggiuntivo di cui all’art.4, comma terzo, lett. d) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; n. __________________ mediatori da iscrivere nell’elenco degli esperti nella materia dei rapporti di consumo
di volere istituire un organismo speciale per la seguente materia di propria competenza: ______________________________________________________________________;
di avere la disponibilità del seguente personale: _______________________________;
di potere utilizzare i seguenti locali nella propria disponibilità: _____________________;
PARTE RELATIVA ALLE APPENDICI
Appendice prima
da compilarsi in caso di presentazione di domanda da parte di ente pubblico per il rappresentante legale e ciascuno degli eventuali componenti dell’organo di amministrazione:
ELENCO NOMINATIVO E REQUISITI DI ONORABILITÀ
rappresentante
amministratore
altro
Cognome ________________________________________________________________
Nome _______________________________________________ Sesso: M F
Data di nascita __________________ Luogo di nascita __________________________________
Stato di nascita _________________________________________________________________
C.F. __________________________________________________________________________
Cittadinanza ____________________________________________________________________
Si allegano:
autodichiarazione dei requisiti di onorabilità di cui all’ art. 13 d.lgs. 14 febbraio 1998, n. 58 da parte dei rappresentanti dell’ente e dei componenti dell’organo di amministrazione;
copia del documento di identità in corso di validità dei suddetti soggetti;
Appendice seconda
da compilarsi in caso di presentazione di domanda da parte di ente pubblico:
ELENCO NOMINATIVI ART. 4 COMMA 2, LETT. A) DEL D.M. DI CHIUNQUE PRESTA LA PROPRIA OPERA O SERVIZIO PER L’ORGANISMO:
prestatore di lavoro con prevalenti compiti di segreteria
persona nominativamente indicata
rapporto giuridico ed economico con l’ente _________________________________ (idoneo a consentire la verifica della stabilità dell’organizzazione dell’ente)
Cognome ________________________________________________________________
Nome _______________________________________________ Sesso: M F
Data di nascita __________________ Luogo di nascita __________________________________
Stato di nascita _________________________________________________________________
C.F. __________________________________________________________________________
Cittadinanza ___________________________________________________________________
Data assunzione ________________________________________________________________
Si allegano:
copia del documento di identità in corso di validità dei suddetti soggetti;
copia del contratto di lavoro o dell’atto di assunzione;
Appendice terza
da compilarsi in caso di presentazione di domanda da parte di Ente Pubblico, Organismo soggetto autonomo di diritto pubblico, Camere di Commercio,
Associazione fra Camere di commercio, Ordini professionali
ELENCO DEI MEDIATORI
scheda da compilarsi per ciascun soggetto
Dati personali
Cognome _____________________________________________________________________
Nome _______________________________________________ Sesso: M F
Data di nascita ____________________ Luogo di nascita _______________________________
Stato di nascita _________________________________________________________________
C.F. ______________________________ Partita. IVA __________________________________
Cittadinanza ___________________________________________________________________
Residenza o domicilio
Via/Piazza _______________________________________________________, n. ___________
Comune e Provincia _____________________________________________________________
C.A.P. _________________________
Stato di residenza _______________________________________________________________
Indirizzo di posta elettronica _______________________________________________________
Requisiti:
a.
titolo di studio posseduto (laurea universitaria triennale) _______________________ ovvero a1) iscrizione ad un ordine o collegio professionale: ___________________________
b.
frequentazione di corso/i di formazione presso ente di formazione abilitato a svolgere l’attività di formazione dei mediatori ai sensi dell’art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180 durata del corso __________________________________________________________ valutazione finale ________________________________________________________
Rapporti con l’ente e/o l’organismo
Rapporto giuridico ed economico ______________________________________________________
Numero di enti/organismi (non superiore a cinque) ai quali ha dichiarato la propria disponibilità (art. 6, comma terzo, decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180) a svolgere l’attività di mediazione
Requisiti personali (art. 13 d.lgs. 58/1998)
requisiti di onorabilità, come da allegato
Consenso alla pubblicazione
Il mediatore dichiara di consentire alla pubblicazione dei propri dati sul sito Internet del Ministero della Giustizia a pubblicità e garanzia della qualità del servizio offerto
Allegati
Il mediatore allega:
autodichiarazione dei requisiti di onorabilità di cui all’art.4, comma terzo lett. c) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;
dichiarazione di disponibilità ad assumere le funzioni di mediatore per l’organismo, con specifica indicazione del numero degli organismi ai quali ha dato la propria disponibilità e autodichiarazione relativa al titolo di studio posseduto o all’iscrizione in un ordine o collegio professionale;
copia del certificato di partecipazione al corso di formazione rilasciato dall’ente accreditato ai sensi dell’art. 16 del decreto legislativo 4 marzo 2010 n. 28;
copia del documento di identità in corso di validità;
Data e sottoscrizione del mediatore ____________________________________________________
Appendice quarta
da compilarsi in caso di presentazione di domanda da parte di Ente Pubblico, Organismo soggetto autonomo di diritto pubblico, Camere di Commercio, Associazione fra Camere di commercio, Ordini professionali
ELENCO DEI MEDIATORI ESPERTI NELLA MATERIA INTERNAZIONALE
scheda da compilarsi per ciascun soggetto
Dati personali
Cognome _____________________________________________________________________
Nome _______________________________________________ Sesso: M F
Data di nascita ____________________ Luogo di nascita _______________________________
Stato di nascita _________________________________________________________________
C.F. ______________________________ Partita. IVA __________________________________
Cittadinanza ___________________________________________________________________
Residenza o domicilio
Via/Piazza _______________________________________________________, n. ___________
Comune e Provincia _____________________________________________________________
C.A.P. _________________________
Stato di residenza _______________________________________________________________
Indirizzo di posta elettronica _______________________________________________________
Requisiti:
a.
titolo di studio posseduto (laurea universitaria triennale) _______________________ ovvero a1) iscrizione ad un ordine o collegio professionale: _________________________
b.
conoscenza linguistica necessaria per la iscrizione nell’elenco dei mediatori esperti nella materia internazionale, attestato da certificato o autocertificazione allegata:
c.
esperienza nella materia internazionale, attestata da documentazione idonea;
d.
frequentazione di corso/i di formazione presso ente di formazione abilitato a svolgere l’attività di formazione dei mediatori ai sensi dell’art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180
durata del corso ___________________________________________________________
valutazione finale _______________________________________________________
Rapporti con l’ente e/o l’organismo
rapporto giuridico ed economico ____________________________________________________
numero di enti/organismi (non superiore a cinque) ai quali ha dichiarato la propria disponibilità (art. 6, comma terzo, decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180)
Requisiti personali (art. 13 d.lgs. 58/1998)
requisiti di onorabilità, come da allegato
Consenso alla pubblicazione
Il mediatore dichiara di consentire alla pubblicazione dei propri dati sul sito Internet del Ministero della Giustizia a pubblicità e garanzia della qualità del servizio offerto
Allegati
Il mediatore allega:
autodichiarazione dei requisiti di onorabilità di cui all’art.4, comma terzo, lett.c) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;
dichiarazione di disponibilità ad assumere le funzioni di mediatore per l’organismo, con specifica indicazione del numero degli organismi ai quali ha dato la propria disponibilità e autodichiarazione relativa al titolo di studio posseduto o all’iscrizione in un ordine o collegio professionale;
copia del certificato di partecipazione al corso di formazione rilasciato dall’ente accreditato ai sensi dell’art.16 del decreto legislativo 4 marzo 2010 n. 28;
copia del documento di identità in corso di validità;
certificato o autocertificazione attestante la conoscenza della lingua o delle lingue estere;
documentazione idonea attestante la esperienza nella materia internazionale;
Data e sottoscrizione del mediatore ____________________________________________________
Appendice quinta
da compilarsi in caso di presentazione di domanda da parte di Ente Pubblico, Organismo soggetto autonomo di diritto pubblico, Camere di Commercio, Associazione fra Camere di commercio, Ordini professionali
ELENCO DEI MEDIATORI ESPERTI NELLA MATERIA DEI RAPPORTI DI CONSUMO
scheda da compilarsi per ciascun soggetto
Dati personali
Cognome _____________________________________________________________________
Nome _______________________________________________ Sesso: M F
Data di nascita ____________________ Luogo di nascita _______________________________
Stato di nascita _________________________________________________________________
C.F. ______________________________ Partita. IVA __________________________________
Cittadinanza ___________________________________________________________________
Residenza o domicilio
Via/Piazza _______________________________________________________, n. ___________
Comune e Provincia _____________________________________________________________
C.A.P. _________________________
Stato di residenza _______________________________________________________________
Indirizzo di posta elettronica _______________________________________________________
Requisiti:
a.
titolo di studio posseduto (laurea universitaria triennale) _________________________ ovvero a1) iscrizione ad un ordine o collegio professionale: ____________________________
b.
esperienza nella materia dei rapporti di consumo, da dichiarare come da allegato
c.
frequentazione di corso/i di formazione presso ente di formazione abilitato a svolgere l’attività di formazione dei mediatori ai sensi dell’art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180 durata ________________________________________________________________ valutazione finale _______________________________________________________
Rapporti con l’ente e/o l’organismo
rapporto giuridico ed economico ____________________________________________________
numero di enti/organismi (non superiore a cinque) ai quali ha dichiarato la propria disponibilità (art.6,comma terzo, decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180);
Requisiti personali (art. 13 d.lgs. 58/1998)
requisiti di onorabilità, come da allegato
Consenso alla pubblicazione
Il mediatore dichiara di consentire alla pubblicazione dei propri dati sul sito Internet del Ministero della Giustizia a pubblicità e garanzia della qualità del servizio offerto
Allegati
Il mediatore allega:
autodichiarazione dei requisiti di onorabilità di cui all’art.4, comma terzo, lett.c) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;
dichiarazione di disponibilità ad assumere le funzioni di mediatore per l’organismo, con specifica indicazione del numero degli organismi ai quali ha dato la propria disponibilità e autodichiarazione relativa al titolo di studio posseduto o all’iscrizione in un ordine o collegio professionale;
copia del documento di identità in corso di validità;
copia del certificato di partecipazione al corso di formazione rilasciato dall’ente accreditato ai sensi dell’art.16 del decreto legislativo 4 marzo 2010 n. 28;
autocertificazione di essere esperto nella materia dei rapporti di consumo;
Data e sottoscrizione del mediatore ____________________________________________________
Appendice sesta
da compilarsi in caso di presentazione di domanda da parte di Ente Pubblico, Organismo soggetto autonomo di diritto pubblico, Camere di Commercio, Associazione fra Camere di commercio, Ordini professionali
Polizza assicurativa
Compagnia assicuratrice __________________________________
Massimale assicurato: ____________________________________
Durata della polizza ______________________________________
Il richiedente dichiara che l’oggetto della polizza corrisponde a quanto richiesto dall’art.4, comma secondo, lett. b) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180, secondo il seguente modello: «La polizza, di importo non inferiore ad € 500.000,00 deve avere a oggetto la copertura della responsabilità a qualunque titolo derivante dallo svolgimento dell’attività di mediazione”
PARTE RELATIVA AGLI ALLEGATI
Allegato alla scheda dei mediatori:
all. 1)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI ASSENZA DI CONDANNE PENALI
(resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
possesso dei requisiti di onorabilità per i mediatori, previsti
dall’4, comma 3 lettera C) del decreto ministeriale del 18 ottobre 2010 n.180
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________.
C.F. ____________________________________________________________________________,
nato/a ________________________________________________________________ e residente in _______________________________________________________________________ in qualità di ________________________________________________________________________________
dell’organismo di conciliazione ________________________________________________________
Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
1.
di non avere riportato condanne definitive per delitti non colposi o a pena detentiva non sospesa;
2.
di non essere incorso nell’interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici;
3.
di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o di sicurezza;
4.
di non aver riportato sanzioni disciplinari diverse dall’avvertimento;
Luogo, ____________________ data __________________
Firma
______________________________
Si allega copia documento d’identità in corso di validità
all. 2)
DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI DI QUALIFICAZIONE NONCHÉ’ DISPONIBILITA’ DEL MEDIATORE
Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) _________________________________________________
nato/a __________________________________ prov. _____________ il ___________________
C.F. ___________________________________________________________________________
Residente in ____________________________________ C.A.P. ____________ prov. _________
Via _____________________________________________________________ n. ____________
Tel. _________________________ Cell. _____________________ Fax ____________________
DICHIARA
di essere disponibile allo svolgimento dell’attività di mediatore, di cui all’elenco della sezione C previsto nell’art. 3, comma terzo, del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180 per l’organismo
________________________________________________________________________________
DICHIARA
altresì, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità di:
A)
possedere il seguente titolo di studio non inferiore al diploma di laurea universitaria triennale: _____________________________________________________________________________;
ovvero:
B)
di essere iscritto al seguente ordine o collegio professionale:_____________________________ dal _______________________________;
C)
di possedere una specifica formazione acquisita presso enti di formazione di cui all’art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;
D)
di aver dato la propria disponibilità per i seguenti organismi di mediazione:
1.
___________________________________________________________________________
2.
___________________________________________________________________________
3.
___________________________________________________________________________
4.
___________________________________________________________________________
5.
___________________________________________________________________________
e di non avere manifestato la propria disponibilità per un numero di organismi di mediazione superiore a cinque
Data ________________
Firma
______________________________
all. 3)
DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI DI QUALIFICAZIONE
NONCHÉ’ DISPONIBILITA’ DEL MEDIATORE
esperto nella materia internazionale
Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) _________________________________________________
nato/a __________________________________ prov. _____________ il ___________________
C.F. ___________________________________________________________________________
Residente in ____________________________________ C.A.P. ____________ prov. _________
Via _____________________________________________________________ n. ____________
Tel. _________________________ Cell. _____________________ Fax ____________________
DICHIARA
di essere disponibile allo svolgimento dell’attività di mediatore esperto nella materia internazionale, di cui all’elenco previsto dall’art. 3, comma terzo, parte i) ed ii) sezione b) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180 per l’organismo ____________________________________________________
DICHIARA
altresì, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità di:
A)
possedere il seguente titolo di studio non inferiore al diploma di laurea universitaria triennale: __________________________________________________________________________;
ovvero:
B)
di essere iscritto al seguente ordine o collegio professionale: __________________________ dal ________________________________________;
C)
di possedere una specifica formazione acquisita presso enti di formazione di cui all’art.18 del
decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;
D)
di aver dato la propria disponibilità per i seguenti organismi di mediazione:
1.
_____________________________________________________________________
2.
_____________________________________________________________________
3.
_____________________________________________________________________
4.
_____________________________________________________________________
5.
_____________________________________________________________________
E)
di non avere manifestato la propria disponibilità per un numero di organismi di mediazione superiore a cinque;
F)
di essere esperto nella materia internazionale e di avere le conoscenze linguistiche necessarie;
Data ________________
Firma
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PER ORDINI PROFESSIONALI DIVERSI DAGLI ORDINI DEGLI AVVOCATI
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALL’ISTITUZIONE DI ORGANISMI SPECIALI COSTITUITI
DA ORDINI PROFESSIONALI DIVERSI DAGLI ORDINI DEGLI AVVOCATI
L’ordine professionale ______________________________________________________________
rappresentato da __________________________________________________________________
CHIEDE
ai sensi dell’art.19 del decreto legislativo n.28 del 4 marzo 2010 nonché dell’art.4, comma quarto, del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180
di essere autorizzato da codesto Ministero della Giustizia a costituire un organismo speciale di mediazione.
A tal fine dichiara:
che tale organismo di mediazione è destinato alla trattazione della materia riservata alla propria competenza ed in particolare _______________________________ (specificare la materia di trattazione);
che il suddetto organismo si avvarrà di proprio personale;
che saranno destinati locali idonei nella propria disponibilità per lo svolgimento dell’attività di mediazione
Data ________________
Firma
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