autodichiarazione sostitutiva assenza condanne penali

ARTE RELATIVA AGLI ALLEGATI

ALLEGATO ALLA SCHEDA DEI MEDIATORI:

1)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

DI ASSENZA DI CONDANNE PENALI

(possesso dei requisiti di onorabilità per i mediatori,

previsti dall’4, comma 3 lettera C) del D.M _____________________.)

resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________.

C.F. _____________________________________________________________________,

nato/a __________________________________________________________ e residente

in _______________________________________________________________ in qualità

di _________________________________________________________ dell’organismo di

mediazione _______________________________________________________________

Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in

caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti

al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del

D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000,

sotto la propria responsabilità

DICHIARA

1. di non avere riportato condanne definitive per delitti non colposi o a pena detentiva

non sospesa;

2. di non essere incorso nell’interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici;

3. di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o di sicurezza;

4. di non aver riportato sanzioni disciplinari diverse dall’avvertimento;

Luogo, _____________________ data _____________________

Firma

___________________________

Si allega copia documento d’identità in corso di validità