Modello di conciliazione in materia civile
RICHIESTA DI CONCILIAZIONE/MEDIAZIONE IN MATERIA CIVILE E COMMERCIALE
Il sottoscritto Cognome __________________________________Nome________________________________________ In qualità di (specificare i poteri nel caso di società)_____________________________________________ Società _________________________________________________________________________________ Nato a______________________________________________ il __________________________________ Indirizzo_______________________________________città___________________prov.___CAP_______ Telefono casa _______________ Cell ______________________Telefono ufficio ____________________ E-mail ____________________________ Fax _________________________________________________ C.F._________________________________________ Partita IVA ________________________________ Assistito dall’avv.________________________________________con studio in______________________ Via ______________________________________Tel_____________________ fax___________________ E-mail__________________________________________________________________________________
E
Il sottoscritto Cognome __________________________________Nome________________________________________ In qualità di (specificare i poteri nel caso di società)_____________________________________________ Società _________________________________________________________________________________ Nato a______________________________________________ il __________________________________ Indirizzo_______________________________________città___________________prov.___CAP_______ Telefono casa _______________ Cell ______________________Telefono ufficio ____________________ E-mail ____________________________ Fax _________________________________________________ C.F._________________________________________ Partita IVA ________________________________ Assistito dall’avv.________________________________________con studio in______________________ Via ______________________________________Tel_____________________ fax___________________ E-mail__________________________________________________________________________________
CONFERISCONO
incarico all’Organismo di conciliazione affinché venga avviata la procedura di mediazione
NEI CONFRONTI DI
Cognome __________________________________Nome________________________________________ Società _________________________________________________________________________________ Nato a______________________________________________ il _________________________________ Indirizzo _____________________________città_______________________prov._____CAP___________Telefono casa ___________________Cell ______________________ Telefono ufficio_________________ E-mail________ ____________________________ Fax _________________________________________ DESCRIZIONE DEI FATTI OGGETTO DI CONTROVERSIA _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ Il VALORE INDICATIVO della controversia è:_______________________ed é stato determinato con i seguenti criteri. Si allega i seguenti DOCUMENTI indicando quali intende riservati all’esame del solo mediatore: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ INDICAZIONE DEL MEDIATORE (nel caso in cui sia prevista tale opzione dal Regolamento dell’Organismo di Conciliazione adito) _______________________________________________________________
Il presente modulo unitamente al provvedimento emesso dalla Segreteria dell’Organismo di Conciliazione con l’indicazione della data dell’incontro di mediazione e del nominativo del mediatore sorteggiato saranno trasmessi, a cura e spese dell’istante, previo mezzo che ne attesti l’effettiva ricezione, alla parte nei cui confronti il tentativo é proposto.
SI DICHIARA di aver ricevuto copia del Regolamento della procedura di mediazione che sarà applicato dall’Organismo di Conciliazione, nonché il tariffario e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto.
SI DICHIARA di aver ricevuto l’informativa di cui all’art.13 del D.lgs. n. 196/2003. SI ESPRIME IL CONSENSO affinché i dati personali possano essere trattati, nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati. _______________________, lì ___________________
Firme______________________________________ Procura alle liti (in caso di incarico ad un professionista)
In caso di invio per posta o fax, allegare copia di valido documento di identità personale e dell’avvenuto pagamento dei diritti di segreteria